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KonformitätserklärungSportboote Richtlinie 94/25/EG
Hersteller: _________________________________________________________________ Strasse: _________________________________ PLZ: ______ Stadt: _________________ Land: (Abk.)__________ (Druckschrift) __________________________________________ zertifiziert nach Modul: A ÿ Aa ÿ B+C ÿ B+D ÿ B+F ÿ G ÿ H ÿ
Auszufüllen, wenn Konformitätserklärung durch einen in der EU ansässigen Bevollmächtigten des o.g. Herstellers ausgestellt wird
Bevollmächtigter: ___________________________________________________________ Strasse: _________________________________ PLZ: ______ Stadt: _________________ Land: (Abk.)__________ (Druckschrift) __________________________________________
Auszufüllen bei Beteiligung einer benannten Stelle
Name: __________________________________ _______ Identifikations-Nr.: __________ Strasse: _________________________________ PLZ: ______ Stadt: _________________ Land: (Abk.)__________ (Druckschrift) __________________________________________
sofern EG-Baumusterprüfbescheinigung erteilt (Nr., Datum): _____________ - ___/___/___
Beschreibung des Bootes
Schiffskörperidentifikations- Nummer (HIN): Modellbezeichnung: Typ oder Nummer: Länge (m) / Breite (m) / Tiefgang (m): Bootstyp * Antrieb * Rumpftyp * Motor * Baumaterial * Deck * max. Motorleistung (PS/KW): Entwurfskategorie: * siehe Codes auf der nächsten Seite
Ich erkläre und versichere hiermit, dass das oben bezeichnete Boot alle umseitig aufgeführten Anforderungen erfüllt und – sofern eine EG-Baumusterprüfbescheinigung ausgestellt worden ist – mit dem Modell übereinstimmt, für das eine EG-Baumusterprüfbescheinigung ausgestellt worden ist.
für den Hersteller bzw. den Bevollmächtigten: _____________________ _______________________________________ Ort, Datum Name, Vorname und Unterschrift
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